kisah ku menjadi perawat

sebagai anak laki-laki menjadi hal tabu bagiku untuk bekerja yang menjadi bidang dari wanita., itulah persepsiku ketika aku beranjak menjadi remaja. dan sekarang sungguh menggelikkan ketika aku mengingat persepsi ku iti karena jurusana yang gw ambil. namun, di balik itu semua gw sangat mensyukuri apa yang telah aku lalui di bidang kesehaatan tepany di dunia keperawatan.

hmmm,, semua itu berawal dari anjuran tante ku, awalnya aku ingin sekali masuk ekonomi ataupun akutansi (padahal ane dlu masuk IPA), hasrat itu sebenarnya dah tumbuh ketika gw baru mengenal ekonomi di SMP. akhirnya, gw pun harus menerima takdir menjadi calon perawat. :(

semester 1 adalah di mana merupakan masa-masa yg paling buruk di dalam perkulihanku, aku benar-benar ga habis pikir dengan jalan pikiranku memilih yang memang bukan benar-benar bidang yang gw sukain. aku ga tahu, hingga Membuat nilai IP ku sangat rendah yaitu 2,91. tp aku masih bisa bersyukur karena masih mampu mengikuti mata kuliah walau bukan dengan hati yang ikhlas.

semester 2 dan 3 adalah masa transisi buatku, karena disini aku telah mulai menerima atau dengan istilah "terlanjur basah" heheh.. aku pun perlahan mulai menaikan indeks prestasiku yaitu 3.31. dan 3.3

semester 4 adalah pembuktian sesungguhnya kalau aku benar-benar "MENCINTAI" dunia keperawatan. perlahn tapi pasti gw meraih hasil maksimal dimana mata kuliat seperti  Kep. anak, Maternitas, Jiwa dan KMB III dan KMB IV gw lahap dengan sempurna yaitu "A". tingginya nilai SKS untuk semua mata kuliah itu aku lalui dengan suka cita (semua mat kul 4 sks kecuali KMB IV 3 sks) sungguh sebuah suka cita yang amat mendalam.

dan Semester V bisa meraih IP 3,62.

ini semua tak akan pernah bisa tanpa sahabat-sahabat gw seperti Ricky, Nasrul, Susi, Welmi, Uci dan tentu anak-anak KOSABE (katanya sih angkatan/kelas paling kreatif dan kritis)

Askep Kejang Demam

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.     Pengertian

Ada beberapa pengertian mengenai kejang demam antara lain ;

1.      Kejang demam merupakan  bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (Rectal di atas 38 C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium (Ngastiyah, 1997: 229)

2.      Kejang demam : bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu tubuh rectal di atas 38 C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (Mansjoer, A.dkk. 2000: 434)

3.      Kejang demam : kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi yang disebabkan oleh kelainan ekstrakranium (Lumban tobing, 1995: 1)

4.      Kejang demam : gannguan sementara yang terjadi pada anak-anak yang ditandai dengan demam (Wong, D.T. 1999: 182)

5.      Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38° c) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam sering juga disebut kejang demam tonik-klonik, sangat sering dijumpai pada anak-anak usia di bawah 5 tahun. Kejang ini disebabkan oleh adanya suatu awitan hypertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. (Sylvia A. Price, Latraine M. Wikson, 1995).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh yaitu 38o C yang sering di jumpai pada usia anak dibawah lima tahun.

B.     Patofisiologi

1.      Etiologi
Menurut Mansjoer, dkk (2000: 434) ada beberapa penyebab kejang pada anak yaitu ;

a)      Demam itu sendiri

Demam yang disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih, kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi.

b)      Efek produk toksik daripada mikroorganisme

c)      Respon alergik atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi.

d)      Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit.

e)      Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan, yang tidak diketahui atau enselofati toksik sepintas.

Menurut staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI (1985: 50), faktor presipitasi kejang demam: cenderung timbul 24 jam pertama pada waktu sakit demam atau dimana demam mendadak tinggi karena infeksi pernafasan bagian atas. Demam lebih sering disebabkan oleh virus daripada bakterial.

2.      Proses

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel/organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yaitu glukosa sifat proses ini adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sestem kardiovaskuler.

Dari uraian di atas, diketahui bahwa sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel yang dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit oleh natrium (Na+) dan elektrolit lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan ion Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena keadaan tersebut, maka terjadi perbedaan potensial membran yang disebut potesial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na - K Atp – ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datangnya mendadak seperti mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya dan perubahan patofisiologi dan membran sendiri karena penyakit atau keturunan.

Pada demam, kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan metabolisme basal 10 - 15 % dan kebutuhan O2 meningkat 20 %.
Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa (hanya 15%) oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium dan natrium melalui membran listrik. Ini demikian besarnya sehingga meluas dengan seluruh sel dan membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang tersebut ”neurotransmitter” dan terjadi kejang.

Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38C dan anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40o C atau lebih, kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai apnea. Meningkatnya kebutuhan O2 dan untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, denyut jantung yang tidak teratur dan makin meningkatnya suhu tubuh karena tingginya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otek meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul oedema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak (Hasan dan Alatas, 1985: 847 dan Ngastiyah, 1997: 229)

3.      Manifestasi Klinis

Kebanyakan kejang demam berlangsung singkat, bilateral, serangan berupa klonik atau tonik-klonik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa adanya kelainan saraf. Kejang demam dapat berlangsung lama dan atau parsial. Pada kejang yang unilateral kadang-kadang diikuti oleh hemiplegi sementara (Todd’s hemiplegia) yang berlangsung beberapa jam atau bebarapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiplegi yang menetap. (Lumbantobing,SM.1989:43)

Menurut Behman (2000: 843) kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang tinggi dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 39C atau lebih ditandai dengan adanya kejang khas menyeluruh tionik klonik lama beberapa detik sampai 10 menit. Kejang demam yang menetap > 15 menit menunjukkan penyebab organik seperti proses infeksi atau toksik selain itu juga dapat terjadi mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan dan kelemahan serta gerakan sentakan terulang.

4.      Klasifikasi

Menurut Livingston (1954, 1963) kejang demam dapat diklasikfikasi sebagai berikut:

a.       Kejang demam sederhana

Kejang demam sederhana yaitu kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum. Adapun pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapat diketahui melalui kriteria Livingstone yaitu :

1)      Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun

2)      Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit.

3)      Kejang bersifat umum

4)      Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam.

5)      Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

6)      Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan.

7)      Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

b.      Kejang kompleks

Kejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dari ketujuh criteria Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000 ) biasanya dari kejang kompleks diandai dengan kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple ( lebih dari 1 kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurology atau riwayat kejang dalam atau tanpa kejang dalam riwayat.

5.      Komplikasi

Menurut Arif Mansjoers ( 2000 ) Komplikasi kejang demam umumnya berlangsung lebih dari 15 menit yaitu :

a.      Kerusakan otak

Terjadi melalui mekanisme eksitotoksik neuron saraf yang aktif sewaktu kejang melepaskan glutamat yang mengikat resptor MMDA ( M Metyl D Asparate ) yang mengakibatkan ion kalsium dapat masuk ke sel otak yang merusak sel neuoran secara irreversible.

b.      Retardasi mental

Retasdasi mental dapat terjadi karena deficit neurolgis pada demam neonatus.

C.     Penatalaksanaan

      Menurut Cecily L. Betz (2002 : halaman 446)

1.      Tes Diagnostik

Pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh penderita kejang demam adalah :

a.       EEG

Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak menunjukan kelainan likuor. Gelombang EEG lambat didaerah belakang dan unilateral menunjukan kejang demam kompleks.

b.      Lumbal Pungsi

Tes ini untuk memperoleh cairan cerebrospinalis dan untuk mengetahui keadaan lintas likuor. Tes ini dapaat mendeteksi penyebab kejang demam atau kejang karena infeksi pada otak. Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan :

1)      Warna cairan cerebrospinal : berwarna kuning, menunjukan pigmen kuning santokrom

2)      Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari normal (normal bayi 40-60ml, anak muda 60-100ml, anak lebih tua 80-120ml dan dewasa 130-150ml)

3)      Perubahan biokimia : kadar Kalium menigkat ( normal dewasa 3.5-5.0 mEq/L, bayi 3.6-5.8mEq/L)

2.      Terapi

Ada beberapa terapi yang diberikan jika terjadi kejkang demam Menurut Ngastiyah, dkk. (1997) antara lain ;

a)      Segera diberikan diezepam intravena dengan dosis rata-rata 0,3mg/kg
atau diazepam rektal dengan dosis ≤ 10 kg = 5mg/kg. Bila diazepam tidak tersedia langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal selanjutnya diteruskan dengan dosis rumat.

b)      Membebaskan jalan nafas, oksigenasi secukupnya.

c)      Menurunkan panas bila demam atau hipereaksi, dengan kompres seluruh tubuh dan bila telah memungkinkan dapat diberikan parasetamol 10 mg/kgBB/kali kombinasi diazepam oral 0,3 mg/kgBB

d)      memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit) dengan IV : D5 1/4, D5 1/5, RL.

D.    Konsep tumbuh kembang anak usia 1-3 tahun (toddler)

Menurut Cherry dkk, (1993) Peristiwa tumbuh kembang pada anak meliputi seluruh proses kejadian anakterjadi pembuahan sampai masa dewasa. Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup peristiwa yang bersifat berbeda, tetap saling berkaitan dan sulit di pisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan. Perrtumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran, atau dimensi tingkat sel organ maupun individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat (gram,pond,kilogram) ukuran panjang (cm,meter).

Perkembangan lebih menitik beratkan aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ atupun individu, termasuk perubahan aspek social atau emosional akibat pengaruh lingkungan.

1.  Perkembangan fisik

a.       Berat badan

1)      Toddler menambah berat badan sebanyak 2,2 kg per tahun

2)      Penambah berat badan menurun secara seimbang

b.      Tinggi badan

1)      Tinggi badan meningkat kira-kira 7,5 cm pertahun

2)      Proporsi tubuh berubah, lengan dan kaki tumbuh dengan laju yang lebih cepat dari pada kepala dan badan

3)      Lordosis lumbal pada medulla spinalis kurang terlihat

4)      Tubuh anak usia toddler tidak terlalu gemuk dan pendek

c.       Lingkar kepala

1)      Fontanel anterior menutup usia 15 tahun

2)      Lingkar kepala meningkat 2,5 cm pertahun

3)      Gigi, mulai pertama dan kedua serta gigi taring mulai tumbuh

3.      Perkembangan mental dan kepribadian

a.       Fase perkembangan menurut Freud

1)      Tugas perkembangan belajar untuk mengatur defekasi dan urenasi

2)      Krisis perkembangan: toilet training

3)      Kebutuhan seksual: sensasi menyenangkan b.d organ seks, mengeksplorasi tubuh secara aktif

b.      Perkembangan kognitif menurut Piaget

Pada fase ini anak mempunyai sifat yang egosentis yang sangat terpusat pada dirinya sendiri segala usaha berhubungan dengan dirinya sendiri, yaitu memuaskan kebutuhan dan keinginannya. Oleh karena itu pada kebutuhan fase ini bersifat fisik yang berkembang dengan pesat adalah kemampuan –motorik. Perkembangan motorik pada anak toddler yaitu mengumpulkan benda yang jatuh , mengenakan pakaian sederhana, meminta bantuan orang lain untuk menggapai hasil.

E.     Konsep Hospitalisasi Pada anak usia 1-3 Tahun (Toddler)

Hospitalisasi merupakan keadaan dimna orng sakit berada pada lingkungan rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan dalam perawatan atau pengobatan sehingga dapat mengatasi atau meringankan penyakitnya.Terapi pada umumnya hospitalisasi dapat menimbulkan ketegangan dan ketakutan serta dapat menimbulkan ketegangan dan ketakutan serta dapat menimbulkan gangguan emosi atau tingkah laku yang mempengaruhi kesembuhan dan perjalan penyakit anak selama di rawat di rumah sakit. (Wong, 2009:hal 1260)

Menurut Wong (2009:Hal 1260) Hospitalisasi bagi keluarga dan anak dpat dianggap sebagai :

1.      Pengalaman yang mengancam

2.      Stresor keduanya dpat menimbulkan krisis bagi anak dan keluarga

Bagi anak hal ini mungkin terjadi karena :

1.      Anak tidak memahami mengapa riwayat/terluka

2.      Stress dengan adanya perubahan akan status kesehatan, lingkungan kebiasan sehari-hari.

3.      Keterbatasan mekanisme koping.

Reaksi anak terhadap sakit dan hospitalisasi dipengaruhi :

1.      Tingkat perkembangan usia

2.      Pengalaman sebelumnya

3.      Support system dalam keluarga

4.      Keterampilan koping

5.      Berat ringannya penyakit

Menurut A. Aziz alimul hidayat (2006: hal 89 ) Faktor_faktor yang mempengaruhi Hospitalisasi pada anak :

1.      Berpisah dengan orang tua dan keluarga

2.      Gangguan kontak sosial jika pengunjung tidak diizinkan

3.      Nyeri dan komplikasi akibat pembedahan atau penyakit

4.      Prosedur yang menyakitkan

5.      Takut akan cacat atau mati

Dampak hospitalisasi pada todller yaitu pengalaman cemas pada perpisahan,protes secara fisik dan menangis,perasaan hilang control menunjukan temperamental,menunjukan regresi,protes secara verbal,takut terhadap luka dan nyeri,dan dapat menggigit serta dapat mendepak saat berinteraksi.

Permasalahan yang ditemukan yaitu sebagai berikut (A. Aziz alimul hidayat (2006: hal 89 ) :

1.      Rasa takut

a.       Memandang penyakit dan hospitalisasi

b.      Takut terhadap lingkungan dan orng yang tidak dikenal

c.       Pemahaman yang tidak sempurna tentang penyakit

d.      Pemikiran yang sederhana : menangis,merengek,mengangkat lengan,menghisap jempol,menyentuh tubuh yang sakit berulang-ulang.

2.      Ansietas

a.       Cemas tentang kejadian yang tidak dikenal

b.      Protes (menangis dan mudah mara,merengek)

c.       Putus harapan: komunikasi buruk,kehilangan keterampilan yang baru tidak berminat

d.      Menyendiri terhadap lingkungan rumah sakit

e.       Tidak berdaya

f.       Merasa gagap kerena kehilangan keterampilan

g.       Mimpi buruk dan takut kegelapan,orang asing,orang berseragam,dan member pengobatan dan perawat.

F.     Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Pada kejang demam yang paling penting adalah peran perawat selama pasien kejang adalah observasi kejangnya dan gambarkan kejadiannya. Setiap episode kejang mempunyai karakteristik yang berbeda misal adanya halusinasi (aura ), motor efek seperti pergerakan bola mata , kontraksi otot lateral harus didokumentasikan termasuk waktu kejang dimulai dan lamanya kejang. Selain itu juga riwayat penyakit klien memegang peranan penting untuk mengidentifikasi faktor pencetus kejang untuk pengobservasian sehingga bisa meminimalkan kerusakan yang ditimbulkan oleh kejang. Yang dapat dikaji pada pasien kejang demam antara lain :

a.       Aktivitas / istirahat

Keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus / kekuatan otot. Gerakan involunter

b.      Sirkulasi

Peningkatan nadi, sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan

c.       Integritas ego

Stressor eksternal / internal yang berhubungan dengan keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan.

d.      Eliminasi

Inkontinensia episodik, peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus spinkter

e.       Makanan / cairan

Sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak / gigi

f.       Neurosensor

Aktivitas kejang berulang, riwayat truma kepala dan infeksi serebra

2.      Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a.       Resiko tinggi trauma / cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan koordinasi otot.

Intervensi :

1)      Kaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang.

2)      Observasi keadaan umum, sebelum, selama, dan sesudah kejang.

3)      Catat tipe dari aktivitas kejang dan beberapa kali terjadi. Lakukan penilaian neurology, tanda-tanda vital setelah kejang.

4)      Lindungi klien dari trauma atau kejang.

5)      Berikan kenyamanan bagi klien.

6)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti compulsan

b.      Resiko tinggi terhadap inefektifnya bersihan jalan nafas b/d kerusakan neoromuskular

Intervensi :

1)      Observasi tanda-tanda vital,

2)      Atur posisi tidur klien fowler atau semi fowler

3)      Lakukan penghisapan lendir,

4)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi

c.       Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

Intervensi :

1)      Kaji factor pencetus kejang

2)      Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien

3)      Observasi tanda-tanda vital

4)      Lindungi anak dari trauma

5)      Berikan kompres dingin pda daerah dahi dan ketiak

d.      Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi, penurunan kekuatan

Intervensi :

1)      Kaji tingkat mobilisasi klien

2)      Kaji tingkat kerusakan mobilsasi klien

3)      Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan

4)      Latih klien dalam mobilisasi sesuai kemampuan klien

5)      Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien.

e.       Kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

Intervensi :

1)      Kaji tingkat pendidikan keluarga klien

2)      Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien

3)      Jelaskan pada keluarga klien tentang penyakit kejang demam melalui penkes

4)      Beri kesempatan pada keluarga untuk menanyakan hal yang belum dimengerti

5)      Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.     Pengkajian

Dalam tinjauan kasus ini penulis akan mengurai tentang Asuhan Keperawatan pada klien An.I dengan Kejang Demam diRuang Picu lantai V RSUD KOJA,yang meliputi pengkajian,diagnosa keperawatan,perencanaan,inplementasi dan evaluasi.

1.      Data Biografi

a.       Identitas klien

Klien An.I berumur 7 bulan, jenis kelamin perempuan,agama islam,suku bangsa jawa,bahasa yang digunakan  Bahasa Indonesia, klien belum sekolah.

b.      Identitas orang tua

Ibu klien Ny.L berumur 28 tahun,pendidikan terahir SD,bekerja sebagai ibu rumah tangga,agama islam,suku bangsa jawa.

Ayah klien Tn.A 30 tahun ,pendidikan terahir SD,bekerja sebagai buruh,agama islam,suku nya suku jawa.

2.      Resume

An. I berumur 7 bulan dibawa ke IGD RSUD Koja pada tanggal 8 desember 2011 pukul 01.00 WIB dengan keluhan panas tinggi 2 hr SMRS, ibu mengatakan klien mulai demam pada pukul 07.00 malam, ibu mengatakan pada pukul 12.30 klien kejang satu kali dan berlangsung 30 menit, ibu mengatakan pada saat kejang seluruh tubuh klien kaku, mata mendelik keatas dan gigi terkunci. Keadaan umum klien saat dibawa ke IGD RSUD Koja klien lemah, penurunan kesadaran, tanda-tanda vital TD: 97/35 mmhg, N: 161 x/mnt, RR: 26 x/mnt, S: 39, 8 C. Saat di IGD terapi yang telah diberikan IVFD kaen 3b 20ttp, diberikan pamol suositoria 125 mg, dan telah dilakukan pemeriksaan labolatorium dan hasilnya Hemoglobin : 10,3 gr/dl, Leukosit        : 21.000 ul, Hematokrit   : 37 %, Trombosit     : 699.000. pada pukul 03.30 WIB klien dipindahkan keruang Picu lantai v RSUD Koja dengan diagnose medis kejang demam. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil Kesadaran Somnolent, Klien terlihat sangat lemah, Takikardi, Mukosa bibir kering, Suara nafas ronchi, Batuk (+), Sputum (+), berwarna putih berlendir, Dipsnea, Akral dingin, Klien terlihat gelisah, Klien terlihat sulit bernapas, Klien teraba panas, Warna kulit dan ujung jari-jari sianosis, Klien terpasang O2 (kanul) dalam 3 lpm, Klien terpasang IVFD K-EN 3B dalam 16 tpm. Dengan terapi yang sudah diberikan diruangan yaitu IVFD kaen 3b 20ttp terpasang pada ekstremitas atas sebelah kanan, terapi injeksi (clavamox 2x 300 mg, sagestam 2x 10 mg, ranitidine 2x10 mg). diberikan pada pukul 11.00 WIB dan pukul 23.00WIB. terapi obat oral sanmol sirup 3x1cth, psidii syrup 3x1 cth, anafen 3x1 cth.

3.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Riwayat kehamilan dan kelahiran

1)      Antenatal

Kesehatan ibu pada saat kehamilan cukup baik, ibu telah memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan terdekat , menurut pengakuan ibu, ibu telah memeriksakan kehamilannya satu bulan sekali pada usia 1-7 bulan. 2 minggu sekali pada usia 8 bulan dan 1 minggu sekali pada usia kehamilan 9 bulan. Dari hasil pemeriksaan kesehatan baik dan tidak ada kelainan. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan.

2)      Masa natal

Proses persalinan Ny.L saat melahirkan An. I yaitu normal dengan usia kehamilan 39 minggu ( 9 bulan 3 minggu). Persalinan ditolong oleh dokter, keadaan bayi saat lahir menangis, kondisi tubuh sehat dengan BB: 3200 gr, dan Panjang 55 cm. tidak ada kecacatan dan tidak ada pengobatan yang didapat.

3)      Neonatal

Pada masa neonatal An.I dalam keadaan normal, tidak mengalami masalah kesehatan seperti cacat congenital, ikterus, kejang, paralisis, perdarahan maupun trauma persalinan, tidak mengalami penurunan BB, melainkan menurut ibu berat badan klien pada masa neonatal terus baik, pemberian ASI langsung di berikan pada saat lahir sampai An. I berusia 2 bulan.

b.      Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Menurut ibu tidak ada gangguan pada pertumbuhan dan perkembangan An. I, ibu mengatakan sebelum sakit gerakan klien aktif, berbicara beberapa kata.

c.       Penyakit – penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan penyakit yang pernah diderita An. I yaitu demam, pilek, diare.

d.      Pernah di rawat di Rumah Sakit

Ibu mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit Firdaus pada tahun 2011 karena Kejang Demam.

e.       Obat – obatan

Ibu mengatakan jika An.I dirumah panas, ibu memberikan obat penurun panas yang dibeli di warung terdekat. Selain itu jika kondisi An.I tidak membaik dan kondisinya bertambah buruk An. I di bawa ke bidan terdekat kemungkinan obat yang diberikan oleh bidan sesuai penyakit yang pernah diderita yaitu obat penurun panas, diare, obat penurun panas.

f.       Tindakan ( misalnya; operasi)

Ibu mengatakan selama ini klien An.I tidak pernah dilakukan tindakan seperti operasi.

g.       Alergi

Ibu mengatakan An.I tidak mempunyai alergi baik makanan, obat, udara atau minuman.

h.      Kecelakaan

Ibu mengatakan sejak klien An.I lahir hingga saat ini tidak pernah mengalami kecelakaan apapun.

i.        Imunisasi

Ibu mengatakan An.I sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya.

j.        Kebiasaan sehari- hari (keadaan sebelum dirawat)

1)      Pola pemenuhan nutrisi

Ibu mengatakan An.I diberikan ASI sejak lahir hingga seminggu sebelum masuk rumah sakit sedangkan makanan padat diberikan pada usia 7 bulan dengan cara disuapi oleh ibunya. Klien tidak diberikan vitamin. Dalam sehari An.I makan 3x/hr yaitu pagi, siang, sore.

2)      Pola tidur

Ibu mengatakan setiap harinya klien tidur kurang lebih 10 jam, klien mempunyai kebiasaan tidur siang lamanya 1 sampai 2 jam, tidak ada kebiasaan sebelum tidur yang dilakukan klien sebelum tidur.

3)      Pola aktivitas/ latihan/bermain

Ibu mengatakan setiap harinya aktivitas yang dilakukan setiap harinya adalah bermain dengan ibu dan kakaknya.

4)      Pola kebiasaan diri

Ibu mengatakan klien mandi 2x/hr menggunakan sabun, klien mandi dibantu oleh ibunya, klien cuci rambut setiap mandi dan menggunakan sampo. Dalam berpakaian klien masih dibantu oleh orangtua.

5)      Pola eliminasi

Klien BAB 1-3 x sehari, waktu tidak tentu, warna feses kuning keciklatan, bau khas, konsistensi padata, cara spontan, tidak ada keluhan saat BAB, tidak menggunakan laksatif.

Klien BAK kurang lebih 8x sehari, earna kuning jernih, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK.

6)      Kebiasaan lain

Mempunyai kebiasaan seperti mengigit jari, penghisapan kuku, menghisap jari.

7)      Pola asuh

Selama ini klien diasuh oleh orang tua kandung.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga

a.       Susunan keluarga

Keterangan:

 

            : laki-laki

 

            : perempuan

    X     : meninngal

 

            : klien

- - - - -   : tinggal satu rumah

Klien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara, klien berumur 7 bulan, bernama An,I jenis kelamin perempuan, Anak pertama dan kedua jenis kelamin laki-laki bernama An.A dan An.R usia 10 tahun dan 5 tahun. Usia ibu 28 tahun, ibu klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, ayah klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara usia 30 tahun. Kedua orang tua dari ayah dan ibu klien sudah meninggal.

b.      Riwayat penyakit kelurga

Dalam riwayat penyakit keluarga klien, ayah klien memiliki penyakit pneumonia.

c.       Koping keluarga

Di dalam keluarga ayah adalah pengambil keputusan terhadap berbagai masalah tetapi  melalui musyawarah terlebih dahulu dengan istrinya untuk mencari pemecahan dan mengambil keputusan.

d.      System nilai

Orang tua klien selalu mengajarkan nilai moral pada anak, keluarga memepunyai nilai dan kepercayaan yang cukup baik dan tidak ada nilai- nilai dan kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.

e.       Spiritual

Keluarga menganut agama islam dan selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya.

5.      Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal dirumah yang jauh dari jalan raya, keadaan lingkungan bersih . terdapat cahaya dan ventilasi, lantai rumah klien berkeramik dan bersih.

6.      Riwayat Kesehatan Sekarang

a.       Riwayat penyakit sekarang

Ibu klien mengatakan sakit pada tanggal 8 desember 2011 dengan keluhan demam 2hr SMRS,kemudian klien kejang satu kali dalam waktu kurang lebih 30 menit, factor pencetusnya adalah demam tinggi yaitu 39,8, upaya mengurangi yaitu dengan memeberikan sirup penurun panas, cara masuk Rumah sakit melalui IGD, dikirim oleh dokter, saat dirawat dirumah sakit suhu badan klien masih turun naik.

b.      Pengkajian fisik secara fungsional

1)      Data klinik

Tanda-tanda vital ; Suhu tubuh 38,2c, TD: 97/35 mmhg, N: 161 x/mnt, RR: 26 x/mnt, kesadaran somnolent.

2)      Nutrisi dan metabolisme

Pemberian makan klien melalui selang NGT, ibu klien mengatakan berat badan klien sebelum sakit 8,2 kg, ibu mengatakan tidaka melihat adanya perubahan pada klien, jenis makanan yang diberikan di Rumah Sakit berupa susu. Klien minum kurang lebih 320 cc, mukosa bibir kering, warna merah muda, tidak ada lesi, tidak ada kelainan palatum, tidak terjadi perdarahan pada gigi klien, integritas kulit baik, turgor kulit kurang dari 3 detik, warna kulit sawo matang

3)      Respirasi dan sirkulasi

Ibu mengatakan klien batuk, ada sputum, klien menggunakan alat bantu nafas, pengisian kalpiler kurang dari 3 detik

4)      Eliminasi

Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB dan BAK. An I menggunakan pampers jumlah Bak 7x/hr, tidak ada nokturia, tidak ada dysuria, tidak ada hematuria dan tidak ada inkontinensia, warna urin kuning jernih, bau khas, klien menggunakan kateter, tidak terdapat iritasi pada area anus, tidak ada atresia ani, dan tidak ada prolaps. BAB klien 1 x/hr, bau khas, warna kuning kecoklatan, tidak berlendir, konsistensi padat, tidak ada diare.

5)      Aktivitas atau latihan

Ibu klien mengatakan tingkat kekuatan klien lemah, kemampuan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari di bantu oleh perawat, bentuk kaki normal, otot kaki lemah.

6)      Sensori persepsi

Kesadaran somnolen (tidak sadar)

7)      Konsep diri

Ibu klien mengatakan saat di rumah sakit klien lemah, tidak ada perkembangan dalam perawatan.

8)      Tidur atau istirahat

Selama di rumah sakit klien terlihat tidur dan terbaring lemah

9)      Seksualitas atau reproduksi

Tidak ada kelainan

10)  Dampak hospitalisasi

Ibu klien mengatakan selama di rumah sakit tidak ada perkembangan. Ibu mengatakan tidak mengerti banyak mengenai penyakit anaknya, ibu mengatakan tidak tahu cara merawat anaknya, ibu terlihat cemas dan bertanya-tanya mengenai kondisi anaknya

c.       Tingkat pertumbuhan dan perkembangan saat ini

Pada usia klien saat ini pertumbuhan klien yaitu berat badan 8,2 kg tinggi badan 56 cm, lingkar kepala 42 cm, dan lingkar lengan atas 13 cm. tidak ada perkembangan pada saat ini

7.      Pemeriksaan Penunjang

·         Hematologi  pada tanggal 10/12/2011

Hemoglobin : 10,3 gr/dl

Leukosit        : 21.000 ul

Hematokrit   : 37 %

Trombosit     : 699.000

·         Analisa Gas Darah pada tanggal 10/12/2011

PH       : 7,321

PCO2  : 48,2

PO2     : 59,4

HCO3  : 24,3

BE        : -1,7

02 Saturasi : 88,6

8.      Penatalaksanaan

12 desember 2011

IVFD Kaen 3B 20 tpm

Therapy oral:

            Sanmol syrup 3x1 cth

            Psidi 3x1 cth

            Anaphen 3x1

Therapy parenteral:

            Clavamox 2x300 mg

            Sagestan 2x10 mg

            Ranitidine 2x10 mg

B.     DATA FOKUS

Data Subjektif

Data Objektif

Tidak ada

·         Kesadaran Somnolent ·         Klien terlihat sangat lemah ·         Takikardi ·         Mukosa bibir kering ·         Suara nafas ronchi ·         Batuk (+) ·         Sputum (+), berwarna putih berlendir ·         Dipsnea ·         Akral dingin ·         Klien terlihat gelisah ·         Klien terlihat sulit bernapas ·         Klien teraba panas ·         Warna kulit dan ujung jari-jari sianosis ·         Klien terpasang O2 (kanul) dalam 3 lpm ·         Klien terpasang IVFD K-EN 3B dalam 16 tpm ·         Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 97 / 53 mmHg Nadi   : 161 x/menit Rr       : 26 x/menit Suhu  : 39.8 C ·         Hasil Laboraturium : Hematologi  pada tanggal 10/12/2011 Hemoglobin : 10,3 gr/dl Leukosit        : 21.000 ul Hematokrit   : 37 % Trombosit     : 699.000 ·         Analisa Gas Darah tanggal 10/12/2011 PH       : 7,321 PCO2  : 48,2 PO2     : 59,4 HCO3  : 24,3 BE        : -1,7 02 Saturasi : 88,6

C.    Analisa Data

Data Subjektif dan Objektif	Masalah	Etiologi
Data Subjektif : -------- Data Objektif : ·                  Pasien tampak gelisah ·                  Mukosa bibir  kering ·                  Takikardi (N = 161 x/mnt) ·                  Kulit teraba panas (S = 39,8 C) ·                  Hasil Lab ; Leukosit = 21000 /ul	Peningkatan suhu tubuh	Proses Infeksi
Data Subjektif : ------ Data Objektif : ·         Dispnea (+) ·         Batuk (+) ·         Ronchi (+) ·         Sputum (+), dengan warna putih berlendir ·         Klien terlihat sulit bernapas ·         Klien terpasang O2 (kanul) dalam 3 lpm	Bersihan Jalan nafas Inefektif	Obstruksi Trakeobronkial
Data Subjektif  : ------ Data Objektif  : ·         Dipsnea ·         Klien terlihat gelisah ·         Hasil Analisa Gas darah tanggal 10/12/2011 PH       : 7,321 PCO2  : 48,2 PO2     : 59,4 HCO3  : 24,3 BE        : -1,7 02 Saturasi : 88,6 ·         Tanda-tanda vital : Nadi : 161 x/menit	Gangguan Pertukaran Gas	Adanya Penyumbatan Darah yang Membawa Oksigen
Data Subjektif  : ------ Data Objektif  : ·         Klien terlihat sulit bernafas ·         Klien terlihat sangat lemas ·         Suara nafas ronchi ·         Tanda – tanda vital : Rr  : 26 x/menit	Resiko terhadap Penghentian Pernapasan	Kelemahan dengan Kehilangan Koordinasi Otot Besar dan Kecil

D.    Diagnosa Keperawatan Prioritas

1.      Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi ditandai dengan

Data Subjektif :  --------

Data Objektif :

·         Pasien tampak gelisah

·         Mukosa bibir kering

·         Takikardi (N = 161 x/mnt)

·         Kulit teraba panas (S = 39,8 C)

·         Hasil Lab ;

Leukosit = 21000 /ul

2.      Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial ditandai dengan :

Data Subjektif : -----

Data Objektif :

·         Dispnea (+)

·         Batuk (+)

·         Sputum (+), dengan warna putih berlendir

·         Klien terlihat sulit bernapas

·         Klien terpasang O2 dalam 3 lpm

3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen ditandai dengan :

Data Subjektif  : ---

Data Objektif  :

·         Dipsnea

·         Klien terlihat gelisah

·         Hasil Analisa Gas darah

PH       : 7,321

PCO2  : 48,2

PO2     : 59,4

HCO3  : 24,3

BE        : -1,7

02 Saturasi : 88,6

·         Tanda-tanda vital :

Nadi : 161 x/menit

4.      Resiko terhadap penghentian pernapasan berhubungan dengan kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil ditandai dengan :

Data Subjektif  : ------

Data Objektif  :

·         Klien terlihat sangat lemas

·         Suara nafas ronchi

·         Pernapasan spontan

·         Tanda – tanda vital :

Rr  : 26 x/menit

E.     Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi ditandai dengan Data Subjektif :  -------- Data Objektif : ·                  Pasien tampak gelisah ·                  Mukosa bibir kering ·                  Takikardi (N = 161 x/mnt) ·                  Kulit teraba panas (S = 39,8 C) ·                  Hasil Lab ; Leukosit = 21000 /ul	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam masalah peningkatan suhu tubuh dapat teratasi. Kriteria Hasil : ·         Klien tampak tenang ·         Mukosa bibir lembab ·         Tidak teraba panas ( S = 36-37 C) ·         Hasil Lab normal ( 5000 – 15000 /ul)	1.   Kaji saat timbulnya demam 2.   Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam. 3.   Monitor suhu tubuh setiap 2 jam 4.   Berikan kompres hangat 5.   Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam.±7). 6.   Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal 7.   Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.	1.      Untuk mengidentifikasi pola demam pasien. 2.      Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 3.      Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi 4.      merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh 5.      Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. 6.      Pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh. 7.      Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.
2	Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial ditandai dengan : Data Subjektif : ----- Data Objektif : ·         Dispnea (+) ·         Batuk (+) ·         Sputum (+), dengan warna putih berlendir ·         Klien terlihat sulit bernapas ·         Klien terpasang O2 dalam 3 lpm	Tujuan :  Setelah dilakukn tindakan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam bersihan jalan nafas menjadi efektif. Kriteria hasil : ·         Sekresi mucus berkurang ·          Kejang tidak terjadi ·         Gigi tidak menutup	1.   Anjurkan klien mengosongkan mulut dari benda. 2.   Letakan klien pada posisi miring dan permukan datar 3.   Tanggalkan pakaian daerah leher atau dada dan abdomen. 4.   Masukan spatel lidah. 5.   Lakukan penghisapan lender.	1.      Menurukna aspirasi atau masuknya benda asing ke faring 2.      Mencegah lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas 3.      Untuk memfasilitasi usaha bernafas 4.      Untuk membuka rahang dan mencegah tergigitnya lidah 5.      Menurunkan resiko aspirasi.
3	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen ditandai dengan : Data Subjektif  : --- Data Objektif  : ·         Dipsnea ·         Klien terlihat gelisah ·         Hasil Analisa Gas darah PH       : 7,321 PCO2  : 48,2 PO2     : 59,4 HCO3  : 24,3 BE        : -1,7 02 Saturasi : 88,6 ·         Tanda-tanda vital : Nadi : 161 x/menit	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam masalah pertukaran gas dapat teratasi Kriteria Hasil : ·         Dipsnea (-) ·         Kesadaran CM ·         Klien tampak lebih nyaman	1.      Auskultasi bunyi nafas 2.      Catat kecepatan atau kedalaman pernafasan 3.      Tinggikan kepala tempat tidur 4.      Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan 5.      Kaji perubahan tungkat kesadaran 6.      Selidiki tentang keluhan nyeri dada 7.      Berikan periode istirahat yang cukup 8.      Kolaboraso dengan tim kesehatan lain dalam pemberian terapi tambahan O2	1.      Memperkirakan adanya perkembangan komplikasi atau infeksi 2.      Takipnea, sianosis tak dapat beristirahat 3.      Meningkatkan fungsi pernafasan 4.      Membantu memberikan jalan nafas 5.      Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan tingkat kesadaran 6.      Dapat mengembalikan adanya pneumonia 7.      Menurunkan konsumsi O2 8.       Untuk meningkatkan jalan nafas.
4	Resiko terhadap penghentian pernapasan berhubungan dengan kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil ditandai dengan : Data Subjektif  : ------ Data Objektif  : ·         Klien terlihat sangat lemas ·         Suara nafas ronchi ·         Pernapasan spontan ·         Tanda – tanda vital : Rr  : 26 x/menit	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x 24 jam tidak terjadi penghentian pernafasan. Kriteria hasil : ·         Tidak ada kejang ·         Tanda-tanda vital normal ; Rr  = 26 - 30 x/menit ·         Terjadi perbaikan pernapasan	1.   Pertahankan bantalan lunak pada penghalang tempat tidur dengan dengan tempat tidur yang rendah. 2.   Masukan jalan nafas buatan yang terbuat dari plastik atau biarkan pasien menggigit benda lunak antara gigi. 3.   Observasi tanda-tanda vital 4.   Catat tipe dari aktifitas kejang 5.   Lakukan penilaian neurologis, tingkat kesadaran orientasi. 6.   Biarkan tingkah laku “automatik” tampa menghalangi 7.   Kolaborasi dengan tim kesehatana lain dalam pemberian obat anti konvulsi.	1.      Mengurangi trauma saat terjadi kejang 2.      Menurunkan resiko terjadinya trauma mulut 3.      Menentukan kegawatan kejang dan intervensi yang sesuai 4.      Membantu untuk melokalisir daerah otak 5.      Mencatat keadaan postiktal dan waktu penyembuhan 6.      Untuk menghindari terjadinya cidera atau trauma yang lebih lanjut 7.      Untuk mencegah terjadinya kejang berulang

F.     Catatan Kepearwatan

NO	TANGGAL/JAM	DIAGNOSA	TINDAKAN DAN HASIL	PARAF
1	13-12-11 Jam 08.00	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi Resiko terhadap penghentian pernafasan b.d kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi trakeobronkial Gangguan pertukaran gas b.d adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen	Mengkaji  saat timbulnya demam h/ suhu badan 38,2 C Mengobservasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam. h/ Tekanan darah : 97 / 53 mmHg Nadi   : 161 x/menit Rr       : 26 x/menit S         : 38,2 C 1.       Mempertahankan bantalan lunak pada penghalang tempat tidur dengan tempat tidur rendah h/ klien terlihat nyaman 2.      Memasukkan jalan nafas buatan yang terbuat dari plastic atau biarkan pasien menggigit benda lunak antara gigi h/ klien menggigit benda lunak 1.      Menganjurkan klien mengosongkan mulut dari benda. h/ tidak terdapat benda dalam mulut klien 2.      Meletakan klien pada posisi miring dan permukaan datar h/ klien terlihat lebih nyaman 1.      Mengauskultasi bunyi nafas h/ suara nafas ronkhi 2.      Mencatat kecepatan/kedalaman pernafasan, sianosis, penggunaan otot aksesori h/ kecepatan pernafasan 26x/mnt
2	14-12-11 Jam 08.00	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi Resiko terhadap penghentian pernafasan b.d kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi trakeobronkial Gangguan pertukaran gas b.d adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen	1.      Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam        h/ : S:37,3 C 2.      Memberikan kompres hangat        h/ klien terlihat berkeringat 1.      Mengobservasi TTV h/ TD: 97/53 mmHg, N: 161 x/mnt, RR: 26 x/mnt, S: 37,3 C 2.      Mencatat tipe dari aktivitas kejang h/ tipe: kejang parsial kompleks 1.      Menanggalkan pakaian pada daerah leher atau dada dan abdomen h/ klien terlihat lebih nyaman 2.      Memasukan spatel lidah h/ klien terlihat lebih nyaman 1.      Meninggikan kepala tempat tidur h/ posisi klien semi fowler 2.      Melakukaan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan h/ terdapat secret pada jalan nafas
3	14-12 Jam 14.00	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi Resiko terhadap penghentian pernafasan b.d kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi trakeobronkial Gangguan pertukaran gas b.d adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen	1.      Menganjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam.±7).        h/ klien minum 800 cc 2.      Menganjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal        h/ klien terpakai pakaian yang tipis 1.      Membiarkan tingkah laku automatik tanpa menghalangi h/ klien terlihat nyaman 2.      Melakukan penilaian tingkat kesadaran h/ kesadaran klien somnolent 1.      Melakukan penghisapan lendir h/ terdapat lendir pada jalan nafas 1.      Mengkaji perubahan tingkat kesadaran h/ tidak ada perubahan tingkat kesadaran 2.      Mengkolaborasi dalam tambahan oksigen h/ klien menggunakan oksigen

G.    Evaluasi

NO	TANGGAL & JAM	DIAGNOSA	SOAP	PARAF
1	15-12 Jam 14.00	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi Resiko terhadap penghentian pernafasan b.d kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi trakeobronkial Gangguan pertukaran gas b.d adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen	S   : -  O  : S         : 38,2 C A  : Masalah peningkatan  suhu tubuh belum teratasi  P   : lanjutkan ke intervensi berikutnya Monitor suhu tubuh setiap 2 jam dan Berikan kompres hangat S   : -  O   : Klien terlihat menggigit benda lunak A  : Masalah resiko terhadap penghentian pernafasan belum teratasi P   : Lanjutkan ke planning berikutnya: catat tipe dari aktivitas kejang, observasi TTV S   : - O  : Tidak terdapat benda dalam mulut klien A  : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi P   : Lanjutkan ke planning berikutnya: masukan spatel lidah, tanggalkan pakaian pada daerah leher S   : - O  : Suara nafas ronkhi A  : Masalah pertukaran gas belum teratasi P   : Lanjutkan ke planning berikutnya: Tinggikan kepala tempat tidur, lakukan penghisapan jalan nafas
2	16-12 Jam 20.00	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi Resiko terhadap penghentian pernafasan b.d kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi trakeobronkial Gangguan pertukaran gas b.d adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen	S   : - O  : S: 37,3 C A  : Masalah belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya:  Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam.±7). Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal S   : - O  : Tipe kejang parsial kompleks A  : Masalah resiko terhadap penghentian pernafasan belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya:  lakukan penilaian neurologis tingkat kesadaran S   : - O  : klien terlihat lebih nyaman A  : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya: lakukan penghisapan lendir S  : - O  : posisi klien semi fowler A  : masalah pertukaran gas belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya: kaji perubahan tingkat kesadaran
3	17-12 Jam 08.00	Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan Proses Infeksi Resiko terhadap penghentian pernafasan b.d kelemahan dan kehilangan koordinasi otot besar dan kecil Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi trakeobronkial Gangguan pertukaran gas b.d adanya penyumbatan darah yang membawa oksigen	S   : - O  : S: 36,5 C A  : Masalah penimngkatan suhu tubuh teratasi P  : hentikan intervensi S   : - O  : kesadaran klien somnolent A  : masalah resiko terhadap penghentian pernafasan belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya: kolaborasi dalam pemberian anti konvulsi S   : - O  : terdapat lendir pada jalan nafas A  : masalah bersihan jalan nafas inefektif belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya : masukan spatel lidah S   : - O  : Tidak ada perubahan tingkat kesadaran A  : masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P   : lanjutkan ke planning berikutnya: selidiki keluhan tentang nyeri dada

Nb : belum 100 % benar karena belum di konsultasikan ke dosen tp secara garis besar beginalah cara dari asuhan keperawatan kejang demam..

klo mau copy paste lampirkan link dari Blog ini.

salam sejawat,